Formulaire Etat Civil - Site officiel de la ville de Loos

Vendredi 30 Juillet 2010

Les champs marqués * sont obligatoires.

Les champs marqués ** sont à remplir obligatoirement pour une copie intégrale ou un extrait avec filiation.

Civilité : *
Votre nom de naissance : *
Votre nom d'épouse :
Votre prénom : *
Votre adresse : *
Code postal : *
Ville : *
Téléphone :
Sollicite la délivrance de :
	Copie(s) intégrale(s) Extrait(s) avec filiation Extrait(s) sans filiation
Je suis : *
	la personne que l’acte concerne son conjoint / sa conjointe son père / sa mère son fils / sa fille son représentant légal autre (lien à préciser)
Nombre :
Date de mariage : *
Nom et prénom du père de l'époux : **
Nom de naissance et prénom de la mère de l'époux : **
Nom et prénom du père de l'épouse : **
Nom de naissance et prénom de la mère de l'épouse : **
Email : (pour recevoir une copie de votre demande, entrez votre adresse e-mail)

Service état civil

Hôtel de ville
BP 109
59373 Loos cedex

ouvert du mardi au vendredi de 8h à 12h et de 13h30 à 18h,
le samedi de 8h à 12h.
permanences naissances et décès le lundi de 10h à 12h.